Préinscription à la Campagne d'Halloween 2023 - Tirelires d'Halloween de Leucan

Remplissez le formulaire pour réserver votre place à la Campagne d’Halloween 2023.

Nom de l'établissement*
Adresse de l'établissement*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Téléphone*
Numéro de poste
Choisissez le bureau régional de Leucan pour votre région*
Nom du responsable*
Prénom Nom
Titre du responsable
Courriel du responsable*
Courriel de l'établissement
Nombre d'élèves dans l'établissement*
Est-ce qu’un enfant ou une famille de votre établissement reçoit les services de Leucan?
- Oui
- Non
- Je ne sais pas
Enfant(s) atteint(s) :
Fratrie :